千里堤坝 毁于蚁穴

——ICU医疗安全学习《每个人只错了一点点》纪实报道

“……一盏台灯……没有巡视船长的卧室……我们以为是厨房里的烟……工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告……因为这是以前也出现过的现象……‘环大西洋号’海轮沉没了……”，这就是本月ICU全科医护人员进行“每个人只错了一点点--医疗安全大讨论”的活动主题。当杨晓军主任组织大家学习了《每个人只错了一点点》，会议室里显得格外的平静，无疑大家都陷入了沉思！是的，人们不能相信，在风平浪静的海面上，这么先进的巨轮怎么会沉没？21位船员宝贵的生命也随之消失了。使我们不禁为之深深扼腕叹息！是的，每个人只错了一点点，但是却导致了惨痛的事件发生，并且为之付出了血的代价。然而，对我们的深深启发是无论是医疗安全，还是消防知识、气道的管理乃至监护仪或呼吸机的安全使用，都使我们每一位产生高度警觉--千里堤坝、毁于蚁穴。

靳忻主治医师首先打破了沉静说道：“我在北京阜外医院进修时，听说他们的CCU发生了火灾，调查的结果与杨主任所讲是惊人的相似，也是每个人只错了一点点，故事是这样的：‘有一位医护人员在禁烟的CCU病房值班室偷吸了一支烟，并将烟头随手扔进了垃圾筐，另一位医护人员发现垃圾筐里似乎在冒烟，但是并没有在意，过了一会，有一位医护人员听到消防报警，但是她认为是误报警，随手关掉了报警，没有理会，随后火灾发生了，在大家的全力抢救中，没有人员伤亡，但是损伤惨重’。工作中，我们要做一个有心人，不能因为一时的疏忽、工作不负责任或违章操作，给病人带来死亡的威胁或终生的痛苦”。

马希刚主任说：“重大事件的起因往往是微小的，甚至是微不足道的，正因为微小，让人防不胜防，毫无觉察，让人麻痹大意，才可能造成意想不到的后果。我们是白衣天使，负有‘悬壶济世，救死扶伤’之重托，我们应该有高度的责任心和兢兢业业、一丝不苟的工作作风，应该做到以病人为中心，以质量为核心，全心全意为病人服务，医疗当中无小事，一定要及时的发现并解释每一项异常，永远都不要想当然”。

李桂芳护士长说：“需要从每一件事情做起，比如外出检查急救箱，每一次外出前要检查所有的药品是否齐全？要保证安全，用完以后及时补充并将急救箱放回原来的位置！每一个医疗物品都要用时在原来的位置能找到，并且能用，用后一定放回原位，保持备用状态。千里之行，始于足下，我们要从发现该关的灯没有关就把它立即关上，该关的水轮头没关好就把它立即关好开始，好吗？我们要从身边做起”。

陆永珍护师说：“我认为整个故事就讲了一个主题，也是跟我们息息相关的主题，那就是‘责任’，每一个人必须尽好自己的责任，该看的必须看，该查的必须查，不徇私情，如果他们能进船长的寝室看一下，或许问题就不会发生，在我们的工作中，要尽到自己的责任，要有良心，救死扶伤是我们的责任，为病人解除痛苦是我们应该做的，责任心一定是做好医务工作者必备的素质之一。”

杨主任插了一句：“我问大家，什么是临床医生？”

朱金源医师压着声音说：“就是亲临床边的医生”。（会议室沉默了许久）。

杨主任微笑着说：“是的，临床医生就是要亲临床边，仔细查看病人，及时发现病人的任何细微变化，同时还要杜绝我们个别医生在看病过程中的“想当然”，很多的小错就是由于“想当然”导致的。当前，我们的工作重点是‘以病人为中心，以医疗质量为核心’，在这一前提下，我们每一个人都要从自己做起，从每一个岗位、每一个环节、每一项操作上做起，时时处处抓安全，“安全”应牢记在我们每个人的心里，融入我们每一天的日常工作中。

今天的讨论很好，我们在为这21条生命深感痛心之余，也应该深刻的反省自己：今天我的工作做得好吗？今天我的工作有没有什么遗忘？有没有什么疏忽？还有什么地方需要进一步改进？作为一个负责任的、一个有强烈事业心的、一个称职的医务工作人员，就应该这样去想，这样去做，甚至是每时每刻。安全工作无小事，病人的事就是我们自己的事。另外我们应该不断充实自己，不断地提高技术水平，使自己在复杂的病情面前，能够做出正确诊断，给予合理的治疗方案，尽快解除病人的痛苦。同时希望大家在上班前充满热情，心想：今天我的工作会更加出色，我的患者会为我而感到愉快和幸福，我的病人需要我。只有这样我们才能杜绝每一个“小错误”，防止“环大西洋号”海轮再一次沉没”的悲剧发生。

马玉杰

2010-7-30