宁夏回族自治区重症医学医疗质量控制中心
文 件
宁重质控 2019 年 04 号
简 报（2019 第一期）
一、 2019 年质控工作会议
2019 年 8 月 16 日上午，宁夏重症医学医疗质量控制中心工作会议顺利
召开，参加会议人员来自全区重症医学科的主任、质控秘书等 40 余人。本 次会议主题“重视重症质控工作，加快学科规范化发展”。会议由质控中 心马希刚副主任委员主持，主要议题包括：（一）、质控中心曹相原主任 就宁夏重症医疗质量控制工作中现阶段存在的问题进行剖析，提出整改和 纠偏方案，要求加快和加强对质控工作的力度。结合国家卫健委质控管理 相关文件，对重症质控的重要性、必要性和有效性进行指导。（二）、会 议对重症质控数据上报情况进行总结，分析质控指标的异质性，对质控指 标上报较好的单位进行表扬，对上报存在问题的单位进行原因分析。本年 度重症医疗指标的上报率较 2017 年提高了 22%，但上报质量仍有待于提高。
（三）、有 14 个重症医学单位对本单位的重症质控工作按照提前部署内容 和要求进行了汇报，结合本年度“三管”管理，现场对各单位重症医学的 管理与质控依存性进行了评价。本次评价采用现场打分，结合质控指标上 报等，尝试对各单位重症质控工作和其管理水平实施量化评价，为推动质
控的工作的有效性实施量化奠定基础。（四）会议通过尽快调整中心构架，
增设全区秘书协作小组人员，加强质控管理工作的力度，并为换届工作的 顺利进行做好准备工作。从本次汇报和检查中可以看出，经过几年的努力， 宁夏重症医疗质量有了可喜进展，不但基层重症医学科发展数量增加，对 中心下达的工作任务的实施的执行力和依存性有了大幅度提高，超过 95% 以上的单位按照标准在执行，但执行的质量存在差异。因此，会议将存在 的问题进行分析并对症纠偏。（五）、临床操作规范的讨论与推广。主要 包括“三管”管理的全区统一方案的推广，由质控副主任委员、自治区人 民医院总院重症 医学科高小芳主任负责制定。通过会议讨论、会后征求意 见并修订后正式实施。
二、 2018 度和 2019 年 1-6 月份重症医疗质控数据上报情况分析
由于 2018 年数据上报率和上报质量限制未能完成数据统计。2019 年重 新指导上报重症医疗质控数据，最终全区纳入重症质控监测综合 ICU 为 19 家，在新增综合 ICU 有 3 家，分别是中卫市人民医院、同心县人民医院和原 州区人民医院，本年度完成上报的单位 15 家，上报率为 79%（15/19），与
2017（57%）年相比较，重症医疗指标上报率提高了 22%。未能上报单位的
原因除了质控员变更外，个别因数据保存无法满足本次上报需求。此外，数 据上报质量的同样较前有所提高，但也反映出了负责质控人员不能相对固定， 变更人员对数据统计的欠熟练，示需对对全区重症质控员进行再培训。
三、 重症质控指标分析（注：数据为人工统计，存在一定偏差，仅供参考！）
（一）2018 年度医疗指标分析
1. 收治危重病人情况：
2018 年，15 家重症医疗科收治各类危重病人总数 6928 例次，总死亡率 为 8.6% ， 但 不 包 含 自 动 放 弃 出 院 治 疗 无 效 患 者 人 数 ， 后 者 占 14.7%
（1021/6928），其成因较为复杂，包括治疗无效、因医疗费用不足放弃和家 庭决定等。排除死亡和放弃抢救人数两部分后，总体救治成功率为 76.66%。 一些单位的死亡人数偏多，初步调查收治病人指征存在差异问题，即涵盖一 些超过 ICU 收治指征带来的病死率问题，此问题将有待于下一步实地督查和 调研落实，并实施纠偏。（见表一）
表一、2018 年度危重病人收治病人情况（15 家医疗单位）
|
宁医大总 院 |
宁医大 心脑血 管 |
区医 院总 院 |
区西 夏分 院 |
银川 市医 院 |
桥头 分院 |
区 三 院 |
区 四 院 |
区 五 院 |
中医 研究 院 |
石嘴 山一 医院 |
平罗 县医 院 |
吴忠 市医 院 |
中卫 市医 院 |
海原 县医 院 |
合计 （例 次） |
本年度本科收治患者
总例数 |
1523 |
793 |
1003 |
485 |
303 |
95 |
261 |
89 |
31 9 |
27 |
516 |
603 |
415 |
335 |
161 |
6928 |
本年度患者收治率（%） |
1.8 |
3.5 |
2 |
2 |
1 |
1.2 |
2 |
2 |
3 |
0.1 |
3 |
|
1 |
|
0.1 |
|
医嘱离院（好转） |
38 |
248 |
19 |
7 |
12 |
84 |
|
57 |
59 |
9 |
23 |
326 |
63 |
189 |
98 |
1232 |
非医嘱离院
（病情危重放弃治疗） |
140 |
20 |
209 |
44 |
101 |
6 |
47 |
18 |
22 |
12 |
100 |
100 |
113 |
27 |
62 |
1021 |
死亡病例数 |
47 |
44 |
72 |
74 |
72 |
5 |
15 |
9 |
70 |
6 |
110 |
24 |
28 |
19 |
1 |
596 |
总出院人数 |
225 |
312 |
300 |
125 |
185 |
95 |
19 |
84 |
15 1 |
27 |
233 |
460 |
204 |
236 |
161 |
2817 |
2. 医疗过程指标（危重病收治程度、抗生素使用和深静脉血栓预防措施）
总体上，收治危重病人的严重程度（APACH II 评分>15 分）患者的收治率
大于 50%，以三甲医院收治病人的严重程度较高。三级医院脓毒症患者的发 生率较高，可能与识别和诊断率相关，同时按照指南实施的联合 治疗（BUNDLE）的完成率较高。抗生素使用前的送检情况有待进一步提高。
（表二，见后）。
3. 预后、感染和并发症指标
其中，病情危重程度较高患者（APACHEII＞15 分）比例占 60%；非计划 性拔管患者的比例占 7.3%，是需要继续质控管理和加强培训部分；非计划转 入 ICU 患者的比例占 74%，这对医院重症管理提出警示，需加强普通科室危 重病人的评估，增强提前计划收治危重病人；而 48 小时重返 ICU 比例占 18.7% 偏高，需要进一步对原因进行调查和分析总体重症病人的预后指标在正常可 控范围。（表三，见后）。
（二）2019 年 1-6 月份医疗指标分析
2019 年上半年总体 ICU 病死率为 8.6%。加上放弃治疗部分病例，总的治 疗有效率为 77. %，与 2018 年相似。VAP 发生率为 19.8%，CRBSI 发生率为 8‰， CAUTI 为 4‰,均位于国内同等或稍低水平，较 2018 年均有所降低。各单位数 据仍需结合下半年统计结果进行评议。
2019 年重症医疗质控指标状况（15 家医疗单位总和数据） |
|||
内容 |
指标 |
统计结果 |
数据范围 |
收治病人 |
1.6 月新收治患者例数 |
3802 |
8-870 |
其中本院其他科室转入 |
1448 |
4-273 |
|
本院急诊收住 |
1468 |
2-240 |
|
外院转入 |
90 |
0-29 |
|
1-6 月收治患者总例数 |
4427 |
8-985 |
|
|
1-6 月重症患者收治率 |
3.30% |
1%-6% |
1.6 月收治患者总床日数 |
15757 |
51-941 |
|
总出院人数 |
1513 |
1-250 |
|
医嘱离院（好转） |
890 |
2-224 |
|
非医嘱离院（病情危重放弃治疗） |
567 |
2-107 |
|
死亡病例数 |
1455 |
4-242 |
|
转出后 48h 内重返率 |
6.10% |
0-1.7% |
|
APACHEII 评分≥15 分收治率 |
55% |
38%-85% |
|
治疗 |
脓毒症休克患者总数 |
1057 |
1-832 |
感染性休克 3h bundle 完成率 |
60% |
20%100% |
|
感染性休克 6h bundle 完成率 |
60% |
50%-83% |
|
抗菌药物治疗前病原学送检率 |
>90% |
20%--100% |
|
DVT 预防率 |
63% |
22%-100% |
|
预后 |
1-6 月气管插管后 48h 内再插管率 |
15% |
0-0.5% |
1-6 月非计划气管插管拔管率 |
0.40% |
0-5.3% |
|
非计划转入 ICU 率 |
4.90% |
0-9.6% |
|
1-6 月 VAP 发生率 |
19.80% |
0-4.5% |
|
1-6 月 CRBSI 发生率 |
7.9‰ |
0-2.9 |
|
1-6 月 CAUTI 发生率 |
3.7‰ |
0-2.1 |
|
1-6 月褥疮发生人次 |
11 |
0-7 |
四、对各单位的质控工作进行考核
本年度“中心”对各重症医学科的医疗质量控制工作实施评价，即：尝试 评价和考核各单位对质控管理工作的实施情况和执行状态进行量化。并尝试 其可行性、合理性和有效性，为今后的质控工作促进和改进奠定量化评价指 标。评价分为三部分，包括现场质控工作汇报情况（占 50%），包括对重症 患者的评分、技术人员备案、“三管”管理、感染控制、质控指标上报和综 合整体管理印象等；数据上报情况，（占 40%）和综合评价（占 10%）。评 价结果见下列宁夏各重症医学科医疗质量工作与管理评价见表四。
表四 各单位质控工作质量评价排序表
排序 |
单位 |
1 |
宁夏医科大学心脑血管医院 |
2 |
宁夏自治区人民医院总医院 |
3 |
银川市第一人民医院 |
4 |
石嘴山第一人民医院 |
5 |
宁夏自治区人民西夏区分院 |
6 |
宁夏医科大学总医院 |
7 |
宁夏自治区第三人民医院 |
8 |
宁夏自治区第四人民医院 |
9 |
石嘴山第三人民医院（平罗县） |
10 |
吴忠市人民医院 |
11 |
宁夏第五人民医院 |
12 |
宁夏自治区人民桥头（急救）分院 |
13 |
宁夏中医研究院 |
14 |
中卫市人民医院 |
15 |
海原县人民医院 |
16 |
石嘴山第二人民医院 |
17 |
宁夏第二人民医院（固原市人民医院） |
18 |
固原原州区人民医院 |
19 |
银川市第二人民医院 |
20 |
永宁县人民医院 |
21 |
同心县人民医院 |
22 |
盐池县人民医院 |
五、医疗指标与后续工作任务
结合 2019 年质控数据状况与分析，按照 2019 年质控工作任务的部署， 下半年将完成对上述存在问题的督导，检查相关管理环节与治疗，推动重症 医疗的规范性和同质化水平，并对质控员进行质控数据上报的再培训，指导 基层临床查房，根据质控的薄弱环节进行学术和专科指导培训等。
六、其他质控工作
（一）重症医学人员的资质培训：7 月 31 至 8 月 4 日，协助中华医学继
续医学教育部在银川（银川-哈尔滨）的全区重症医学资质（5C）的培训工作。
全区参加培训人员共 86 名，占全国参会总人数的 1/3。来自县或县级市的学 院和专科重症（呼吸、急诊、神经等科室）学员参培人数突破历史，为宁夏 重症医学的人才的就地快速培养提供了极大便利。
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（二）技能大赛 8 月 16 日下午，进行了“镇静镇痛”医护联合大赛。 本次大赛的特点为医护协作，就精准镇痛镇静病例进行对抗赛，也是首次开 展医护联合的病例大赛，为提高镇痛镇静医护配合的规范性提供最好的借鉴 和启示，大赛精彩纷呈，最后评选出一、二、三等奖项。
宁夏重症医学医疗质量控制中心
2019 年 8 月 28 日
